| Tämä ilmoitus tehdään muuton yhteydessä. | 
                
                  | Ilmoituksen syy: |  | 
                
                  |  |  | 
                
                  |  |  | 
                
                  |  |  | 
                
                  |  |  | 
                
                  |  |  | 
                
                  | Ilmoittaja on: |  | 
                
                  |  |  | 
                
                  |  |  | 
                
                  | Muuttavat henkilöt | 
                
                  | Ole hyvä ja täytä nimet muodossa: sukunimi, etunimet (puhuttelunimi ensin). | 
                
                  |  | Nimi: | Henkilötunnus: | Puhelinnro: | Sähköposti: | 
                
                  |  |  |  |  |  | 
                
                  |  |  |  |  |  | 
                
                  |  |  |  |  |  | 
                
                  |  |  |  |  |  | 
                
                  |  |  |  |  |  | 
                
                  |  |  |  |  |  | 
                
                  | Huoneistossa asui muita muuttohetkellä: | 
                
                  | Vanhat nimet porrastaulussa ja postiluukussa: | 
                
                  |  | 
                
                  |  | 
                
                  |  |